Quels types de litiges peut rencontrer un infirmier libéral avec la CPAM

Vous êtes un infirmier ou une infirmière en exercice libéral (IDEL) depuis plusieurs années ? Dans le cadre de votre activité professionnelle, vous avez peut-être déjà dû faire face à des problèmes et des litiges avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre département : recouvrement d’indus, non-conformité des prestations et des actes médicaux réalisés, litiges et contentieux avec des patients…

Découvrez en détail les différents litiges que vous pouvez rencontrer avec la CPAM ainsi que les procédures que l’organisme social peut engager à votre encontre, mais également pourquoi il est essentiel de faire appel à un avocat spécialisé en droit des infirmiers libéraux, de la CPAM et en droit de la Sécurité Sociale pour vous représenter et pour défendre votre dossier devant les différentes instances administratives.

06 16 29 51 53PRENDRE RDV

Dans quelles situations un infirmier ou une infirmière en exercice libéral peut faire face à un litige avec la CPAM ?

Recouvrement d'indu CPAM

Les actes de soins réalisés par un infirmier ou par une infirmière en exercice libéral sont transmis à la CPAM qui se charge ensuite de payer les praticiens professionnels. Toutefois, il peut arriver que la CPAM vous notifie d’un recouvrement d’indu, autrement dit, d’un trop perçu que vous êtes sommé de rembourser suite à la réalisation d’un contrôle d’activité. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut estimer que certains de ces paiements sont erronés ou injustifiés menant donc à une demande de recouvrement des indus.

Amendes administratives

À distinguer du recouvrement d’indu, cette amende prononcée par la CPAM vise à sanctionner les pratiques non conformes des infirmiers et des infirmières en exercice libéral (IDEL). De manière générale, la CPAM inflige cette amende administrative lorsque des irrégularités importantes ou répétées sont relevées dans l’activité professionnelle de l’infirmier ou de l’infirmière libérale.

Le montant de cette amende varie dépendamment de la gravité des irrégularités et peut s’élever de quelques centaines d’euros jusqu’à plusieurs milliers d’euros. De plus, il est important de noter que cette sanction peut s’ajouter à une notification de recouvrement d’indu.

Pénalités pécuniaires supplémentaires

En plus des amendes administratives et des remboursements d’indus, la CPAM peut également infliger des pénalités financières supplémentaires. Ces pénalités augmentent avec le temps si l’infirmier ou l’infirmière en exercice libéral ne paie pas la somme demandée dans le délai imposé. L’infirmière libérale peut par ailleurs se retrouver à payer des pénalités de mauvaise foi si la Caisse Primaire d’Assurance Maladie juge qu’il a volontairement contourné les règles établies.

Non-respect des conventions nationales

Les soins infirmiers réalisés par les professionnels libéraux sont encadrés et réglementés par la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). Les différents actes médicaux respectent une nomenclature donnée et sont soumis à une tarification précise qui s’applique à l’échelle nationale

Si la Caisse Primaire d’Assurance Maladie constate des irrégularités concernant la nomenclature des actes ou au niveau de la facturation des soins infirmiers réalisés lors d’un contrôle d’activité, cette dernière pourra infliger une amende forfaitaire à l’infirmier ou à l’infirmière libérale en cause.

Comment se déroule une procédure contentieuse avec la CPAM ?

Le contrôle d'activité de la CPAM

Réalisation d’un contrôle d’activité

Le contrôle d’activité est réalisé par des professionnels issus soit du service du contrôle médical, ou bien, par les services administratifs de la CPAM. Ce contrôle constitue une mesure précontentieuse initié par l’organisme social permettant à ce dernier d’analyser votre activité afin de s’assurer que les soins prodigués aux patients sont bels et bien réalisés et conformes à ceux facturés à la CPAM sur une période donnée.

Ce contrôle peut être réalisé par des médecins appartenant aux conseils nationaux ou régionaux, mais également par des praticiens de la CPAM de votre département. Ces professionnels du domaine médical sont chargés de vérifier que les soins réalisés respectent les conditions légales et les conventions les encadrant, tout en veillant à ce que les soins apportés aux patients ou que les potentielles prescriptions soient médicalement justifiées.

Issu du contrôle

Si les professionnels réalisant le contrôle d’activité d’un infirmier ou d’une infirmière en exercice libéral (IDEL) ne constatent aucune irrégularité, le praticien est directement informé et la procédure est immédiatement arrêtée. Toutefois, si une ou plusieurs non-conformités sont relevées par le professionnel lors du contrôle d’activité, ce dernier transmet un rapport à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie contenant toutes les irrégularités observées.

Transmission des potentielles irrégularités relevées lors du contrôle d’activité

    • actes mal codés ou mal facturés
    • double facturation ou erreur dans la facturation des actes médicaux réalisées
    • actes de soins infirmiers non constatés ou réalisés
    • réalisation d’actes médicaux injustifiés (abus d’actes)
    • facturation d’actes hors nomenclature et d’actes non remboursables
    • actes non conformes aux données acquises de la science
    • facturation d’actes de soins infirmiers non conformes à la NGAP (Nomenclature Générale des Actes professionnels)
    • facturation injustifiée d’actes en AIS 3
    • facturation de plus de quatre actes AIS 3 par jour et par patient
    • cumul irrégulier d’actes en AMI et AIS

Les sanctions potentielles encourues par l'infirmier libéral

Des pénalités financières

    • notification de remboursement d’indu par la CPAM
    • amende administrative infligée par l’organisme social
    • pénalités pécuniaires supplémentaires liés au délai de remboursement ou à cause d’une mauvaise foi

Des procédures

    • Procédure disciplinaire auprès du Conseil de l’Ordre des Infirmiers
    • Procédure judiciaire
    • Procédure d’exclusion temporaire, voire, définitive, du système conventionné (radiation de l’Ordre des Infirmiers)

Est-ce que des recours existent pour contester un recouvrement d’indu ou des sanctions financières émises par la CPAM ?

Tout infirmier ou toute infirmière en exercice libéral (IDEL) a le droit de contester des sanctions émises par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie en cas de désaccord. Il existe plusieurs recours pour faire valoir vos droits et pour défendre votre dossier afin d’éviter des sanctions et des pénalités injustifiées

Vous pouvez dans un premier temps faire un recours auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM pour trouver une solution à l’amiable, sinon, vous devrez faire un recours auprès du Pôle social du Tribunal Judiciaire. Il est vivement conseillé de faire appel à un avocat expert du droit de la Sécurité Sociale, de la CPAM et du droit des infirmiers en exercice libéral (IDEL) pour vous aider à construire un dossier solide.

Pourquoi faire appel à un avocat expert du droit de la Sécurité Sociale, de la CPAM et du droit des infirmiers et des professions libérales en cas de litiges ?

En recourant aux services d’un avocat professionnel, expert dans le droit de la santé et dans la défense des infirmiers et des autres professions libérales, vous avez la garantie de faire appel à un spécialiste pour représenter votre dossier et pour vous aider à construire une défense solide permettant d’annuler les sanctions émises par l’organisme social.

L’expertise d’un avocat professionnel vous permet également de profiter d’une écoute attentive et d’un accompagnement personnalisé dans la réalisation de toutes vos démarches et dans la construction de votre dossier, maximisant ainsi vos chances de rendre nulle toutes les sanctions émises à votre égard.

Comment est-ce que votre cabinet d’avocat professionnel procède pour contester les sanctions émises par la CPAM ?

Forts de plus de 30 ans d’expérience, notre cabinet d’avocat professionnel a réalisé de nombreuses plaidoiries devant les différentes juridictions administratives de santé. Notre avocat spécialisé dans le droit de la santé et des professions libérales, Maître Deguitre, vous aide à construire un dossier de défense solide, sur le fond comme sur la forme, afin de vous permettre de contester les sanctions financières ou administratives émises à votre encontre par la CPAM.

L’expertise de notre avocat en droit de la Sécurité Sociale, de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, droit de la santé et en droit des professions libérales lui permet de rendre caduc les réclamations de l’organisme social en relevant les vices de procédure ou les irrégularités du contrôle d’activité.

Pour vous permettre de prouver votre bonne foi au plus tôt dans la phase amiable de la procédure, Maître Deguitre retrace avec vous tous les soins infirmiers que vous avez réalisés ainsi que les factures associées à ces derniers.

Dans le cas où un accord amiable n’est pas trouvé, l’expertise du droit de notre avocat et sa connaissance de la jurisprudence lui permettent d’établir une stratégie sur mesure et adaptée à votre dossier pour vous garantir une défense solide lors de la plaidoirie.